ŞEHİR HASTANELERİ GERÇEĞİ
-ADANA-
Kamu-özel işbirliği modeliyle inşa edilen hastanelerin temel gerekçesi, kamu hizmetlerinin bütçe olanakları çerçevesinde gerçekleştirilmesinde yaşanan zorluklar olarak gösteriliyor. Devletin borçlu yapısı yeni borçlanmaya gitmedeki zorlukları özel sektörü devreye sokup hazine garantisi vererek, yani borcu kefil olarak üstlenerek inşaat firmalarını hastane işletmecisine ve ardından AVM işletmecisine dönüştüren bir modelle karşı karşıyayız. Bir anlamda bu yolla devlet borç miktarını az gösterme ve bütçe kapsamında yapacağı harcamalarını bütçe dışında yaptırma olanağına kavuşuyor.
Yeterli finansal kaynağının olmadığını söyleyen hükümet, inşaat firmasına “Sen hastaneyi yap, ben sana araziyi vereceğim” diyerek ilk imtiyazı sağlıyor. Ardından ikinci imtiyazı veriyor: “Senin yaptığın hastaneyi ben senden kiralayacağım” diyor. Ancak olay burada bitmiyor. Aynı özel şirkete başka bir ayrıcalık daha tanıyor ve hastane içindeki tüm hizmetlerin yerine getirilmesinde firmayı tek yetkili kılıyor. Bu kez de özel inşaat firması soruyor: “Benim işim inşaat yapmak, hastane işletmek çok farklı. Ya hastaneye hasta gelmezse ne olacak?” Bir imtiyaz da burada veriliyor. “Ben sana hasta garantisi veriyorum. Bana gelen hastaları hastanelerimi kapatıp acil hizmetleri de dâhil olmak üzere sana yönlendireceğim” deniyor ve ekleniyor: “Kapasite yüzde 70 düzeyinde kalırsa kapasite üstünü de ben sana bütçeden ödeyeceğim.” Başka bir açıdan bakarsanız, “Tekirdağ, Rize, Kars, Manisa veya Afyon’da yaşayan vatandaşın vergisi ile Adana Şehir Hastanesi işleten özel firmaya para aktaracağım” deniyor.
Bu kadar ardı ardına imtiyazı neden veriyoruz? Gerekçemiz belli. Yatırım yapacak paramız yok. Ama akla hemen şu soru geliyor: Özel firmadan kredi bulmasını ve borç almasını istiyoruz. Devlet de hazine garantisi veriyor. “Bu borcu sen ödemezsen ben öderim” diyor. O zaman bunu neden devlet olarak sen yapmıyorsun?
Cevap hazır ancak fazla dile getirilmiyor: “O zaman devlet borcu fazla görünür. Uluslararası piyasalardan borç almada zorlanırım. Bu işlerin maliyetleri, harcanan paralar bütçede görünmeyecek.”
20 hastanenin bedeli 10 milyar avroyu geçiyor. Bu parayı temin eden ve getirenler özel firmalar. Bu maliyet için devlet diyor ki: “Ben size ödeyeceğim. Nasıl ödeyeyim? Yıllık kira olarak döviz üzerinden ödeyeyim.” Ancak sözleşmeler ortada yok. Kira bedelleri 20 hastane için yaklaşık 2,8 milyon avro. Yani 25 yılda sen devlet bütçesinden 70 milyon avro parayı aktaracaksın. Peki, avroda değişim olur ve 25 yılda artarsa ne olacak? Devlet onu da karşılayacak.
Bu esnada hesaplara katılması gereken bir unsur daha var. Yıkılan hastanelerin maliyetleri. Bunları yeniden yerine koyma maliyetleri göz ardı edilmemeli. Bir şeyi elde etmek için vazgeçtiğiniz değerler de var. Ama en önemlisi devlet olarak bedelsiz olarak şirketlere tahsis edilen hazine arazileri üzerine şirketler tarafından inşaata izin veriyoruz, Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan giden hastanın parasını zaten biz veriyoruz. Bu zaten böyleydi. Şimdi buna ek olarak hastanenin kirasını da biz ödüyoruz. Yetmedi, üstüne üstlük gitmeyen hastanın parasını da ödeme garantisi veriyoruz. “Sen bunları yaptığın için hastane çevresinde istediğin ticari işletmeyi kur, oradan da para kazan” diyoruz.
Tüm bunlardan kesin olarak kârlı çıkan tek kesim var. Geçmişte büyük inşaat ve taahhüt işleri yapan ve bu hastaneleri yapma, işletme hakkını alan yerli ve yabancı firmalar! Kamu kendi arazisini veriyor, kirasını ödüyor, doktorunu hemşiresini sağlıyor, hasta gelsin gelmesin parasını ödüyor. Bir liraya yapacağınız iş için on lira bütçeden ödemeyi yapıyor. Bunun ekonomik açıdan rasyonel, kamu faydasına olduğunu söyleme şansımız yok.
Adana Şehir Hastanesi, “En kralı Adana’ya yapıldı” manşetleri arasında açılmıştı. Ancak Adana Şehir Hastanesi’nin kira süresi diğerlerinden biraz daha uzun ve 28 yıl. Sözleşme gereği poliklinik sekreteri yok. Sağlık çalışanları döner sermaye ödemesi yapılmadığı için gelir kaybına uğramış durumda ve mutsuz, huzursuz. 1550 yatak kapasitesi bulunuyor. Şehrin trafik yoğunluğunun normalde fazla olduğu bir bölgede açılması nedeniyle trafik sorunu her geçen gün büyüyor. Bu hastaneye gelecek ambülanslar için bile ayrı bir acil yolu gerekiyor. İki üniversite, yeni şehir stadı ve adalet sarayı aynı güzergâhta olunca plansızlıklar soruna dönüşmüş durumda. Bu yapıların inşaatları yıllar öncesinden yapılmaya başlanmasına rağmen altyapı çalışmalarının halen devam ediyor olması bize “Kervan yolda düzülür” sözünü anımsatıyor.
Adana’daki proje, Yüreğir ilçesinde toplam 318 bin 504 metrekarelik alana kuruldu ve hastanenin yapım bedeli 680 milyon dolar. 430 milyon avro kredi kullanıldı ve 18 yılın sonunda 540 milyon avro ödemesi bulunuyor. Firma neredeyse projenin tamamını kredi ile gerçekleştiriyor ki bu finansal olarak firmanın kaynak yetersizliğine işaret ediyor. Ancak öylesine cazip koşullar sunuluyor ki firmalar bu tür projeleri yapmak için sıraya girmiş durumda.
Bu firmalara tanınan imtiyazlara baktığımızda ise görüntüleme, laboratuvar, bilgi işlem, güvenlik gibi tüm hizmetlerin de yine bu firmalarca sağlanması ve devletin bu hizmetler karşılığında şirketlere hizmet bedeli de ödemesidir. Bu firmalar hastanelerin çevresine ticari işletmecilik yapabilecekler ve elde ettikleri gelirler KDV, damga vergisi ve harçlardan muaf olacak. Daha vahim olan madde ise, devlet hastanelerinin ‘kampus dışı ticari alan’ adıyla bu şirketlerin kullanımına verilebilmesidir. Yani hastane işletmecileri aynı zamanda karşımıza AVM’ci olarak da çıkmış olacaklar.
Adana’da hastanelerde yaklaşık 6 bin 270 yatak bulunuyor. Şimdiden devlete ait hastaneler kapatılmaya başlandı. Devlet tüm gücüyle şehir hastanesi işletenleri finanse edebilmek için çalışıyor. Yani öncelik yatak kapasitesini falan artırmak değil. Bu beraberinde bir tartışmayı daha getiriyor. Sağlık hizmetinde amaçlardan bir tanesi de halka en yakın yerde bu hizmeti sunmaktır. Maalesef merkezileşen sistemde bu temel prensip ortadan kalkarken en uygun hizmet büyüklüğü ile ilgili incelediğimiz çalışmalarda 100 yataktan düşük ve 600 yataktan büyük hastanelerin işletilmesinde verimsizlikler olduğu söyleniyor. ABD’de bu sayı 126-250 arası ifade edilirken Avrupa ülkelerinde genelde 250-300 arası sayılar görülüyor. Şehir hastanesi modelinde ortalama yatak sayısı 1417.
Dünyada uygulanan büyük hastane modelleri başarısız olmuşken ısrarla ve çok büyük yaygınlıkta bu modeli zorlamak kamu ekonomisi açısından çok büyük yükler ortaya çıkaracak ve gelecekte bugün vazgeçilen hastanelere dönülmek zorunda kalınacaktır. Onların yeniden inşa bedelleri ile beraber ortaya çıkacak tüm yükler bütçeden halka ödettirilecektir. 2050’li yıllarda AKP olur mu bilinmez ama Türkiye bu sistemin mali yüklerini halen ödüyor olacak. Bu, geleceğin ipotek edilmesidir.
Şehir hastaneleri modeline “Bu, sağlık hizmetinin özelleştirilmesidir” diyenler var. Özelleştirme farklı bir modeldir. Bu model özelleştirmenin taşıdığının çok ötesinde imtiyazlar içermektedir.
Projenin en gerçekçi tarafı ise psikiyatri hastanelerinde yüzde 80 doluluk garantisi verilmesidir. Böylesi bir sistemde ilk başvurulacak yer psikiyatri servisi olacaktır. Bu sistem sonunda herkesi hasta edecektir çünkü.
Kamu-özel ortaklığı şehir hastanesi modeli Cumhuriyet tarihinin içeride tanınan en büyük ayrıcalığıdır. Bu model ile bu ihaleleri kazanan konsorsiyum ve firmalara daha önce eşi benzeri görülmemiş ayrıcalıklar tanınmaktadır. Bu firmalar devlet adına bütçe dışında borçlanma gerçekleştirmekte ve kamu yatırımını yerine getirerek elde ettikleri ayrıcalıklıklarda bir yandan inşaat ve müteahhitlik işleri kazancı, diğer yandan hastane işletmeciliği kazançları, hastane dışı ticari faaliyet kazançları elde ederek ve hiçbir piyasa yapısında olmayan riskleri ortadan kaldırarak, devlet garantisi altında gelmeyen hastanın bile parasını tahsil ederek yeni bir sermaye birikimi gerçekleştirmektedirler.
O yüzden gelecek 30 yılın sermaye sınıfı bugünden belli olmuştur. Bu sermaye, ekonomik kazancın yanı sıra kamu kaynaklarının kullanımında da etkin olacaktır. Daha önemlisi, bugün siyaset oluşturulan sermayeye yön verirken ilerleyen zamanlarda bu sermaye maalesef ki Türkiye’de siyasete de şekil verecektir.
